---
title: Formulario GT - BM - Reclamo de Cajero no dispenso
---

Primer nombre*

Segundo nombre*

Primer apellido*

Segundo apellido*

DPI*

Correo electrónico*

Fecha de nacimiento*

Número de teléfono*

Fecha de retiro*

¿Cajero no le dispenso el monto parcial o totalmente?* Seleccione Parcialmente Totalmente

Valor no dispensado*

Últimos 4 dígitos del número de la tarjeta*

 Gracias por enviar tu respuesta